Nieuw WHO-rapport rond obesitas: duiding

Verschillende aandachtspunten, terecht

Op 3 mei werd een nieuw rapport rond overgewicht en obesitas van de WHO gelanceerd. Het rapport spoort landen in Europa aan om dringend maatregelen te nemen om de “obesitasepidemie” een halt toe te roepen. De WHO besprak, vermoedelijk om hun boodschap kracht bij te stellen, “nieuwe” Europese prevalenties van overgewicht en obesitas en gebruikte daarvoor nogal alarmerend en dramatisch taalgebruik. Taalgebruik dat door de media werd overgenomen bij de bespreking van de Belgische WHO-cijfers voor overgewicht en obesitas. Het zijn die laatste cijfers die toch wat bedenkingen oproepen wanneer we ze kaderen tegen recente Belgische en Vlaamse cijfers. We zochten uit waar de cijfers van de WHO vandaan komen en hoe ze zich verhouden tot de meest recente Belgische en Vlaamse cijfers. 

Waar komen de cijfers van de WHO vandaan?

De WHO baseert zijn cijfers op basis van een studie uit 2017  waar voor elk land en voor elk jaar tussen 1976 en 2016 de prevalentie van zowel overgewicht als obesitas geschat werd. Met andere woorden, de WHO beroept zich hier niet op recente empirische cijfers waarbij lengte en gewicht in de populatie gemeten en/of bevraagd werden maar baseert zich op schattingen waarvan de meest recente uit 2016 dateert. Deze schattingen werden gedaan op basis van een non-lineair statistisch model waarin verschillende soorten informatie werd opgenomen om tot zo betrouwbaar mogelijke schattingen te komen. Zo werd o.a. ook data van andere landen in rekening gebracht, waarbij hun impact afhing van hun nabijheid tot het land waarvoor de schattingen werden gedaan. Statistische of formele modellen zijn waardevolle tools om data te schatten of te voorspellen. Echter, de betrouwbaarheid van de schattingen/voorspellingen hangt samen met de validiteit van het model waarop de schattingen gebaseerd werden. Zolang het model de realiteit goed benadert, zullen ook de schattingen die voortkomen uit dat model overeenkomen met de werkelijke prevalenties van overgewicht en obesitas. Wanneer het model niet goed overeenkomt met de realiteit, zullen ook de schattingen substantieel afwijken van de prevalenties die via empirisch onderzoek geobserveerd worden.

Zo kan men bijvoorbeeld vragen stellen bij de validiteit van het model dat de  World Obesity Federation (WOF) gebruikte in hun recentste rapport. Ook de WOF gebruikte de schattingen van de studie uit 2017 maar ging nog een stapje verder en gebruikte een nieuw (en veel simpeler) model om te schatten hoe hoog de prevalenties van overgewicht en obesitas zouden zijn in 2030. Zij gaven aan dat uit hun analyse bleek dat de prevalenties van overgewicht en obesitas alleen maar zouden stijgen tot 2030 en spraken ook hier alarmerende taal over. Zij gebruikte echter een lineair model, bij een lineair model gaat men er impliciet vanuit dat de cijfers op éénzelfde manier zullen blijven evolueren als ze in voorgaande jaren deden, in dit geval dat ze aan hetzelfde tempo zullen blijven stijgen. Dat wil zeggen dat de WOF de stijging niet ontdekte in hun resultaten maar dat ze deze, door een lineair model te gebruiken, zelf in hun data hebben aangebracht. Het was correcter geweest indien ze expliciet vermeld hadden dat de schattingen bekomen werden onder de assumptie dat de prevalenties voor overgewicht en obesitas aan hetzelfde tempo zouden stijgen als in de voorgaande jaren, en dat men geen rekening hield met factoren die de evolutie van de prevalentie kunnen beïnvloeden.

Met andere woorden, de validiteit van het model staat of valt bij de mate waarin het in staat is om de prevalenties accuraat te voorspellen.  In de WHO-studie heeft men het model uitgebreid gecontroleerd en bleek het model goed in staat om empirische prevalenties te voorspellen.

Echter, in een context waarin de prevalenties in de populatie kunnen fluctueren onder invloed van externe factoren zoals preventieve interventies/preventiewerk is het aan te raden om met regelmaat na te gaan of de schattingen gegenereerd door het model wel overeenkomen met de werkelijk geobserveerde prevalenties. Op die manier kan het model worden aangepast zodat recente evoluties in de prevalenties ook daadwerkelijk worden opgepikt om opnieuw tot betrouwbare schattingen te komen die voldoende dicht bij de realiteit liggen.

Hoe verhouden de cijfers van de WHO zich tot de andere beschikbare Belgische en Vlaamse data?

Tabel 1 geeft een overzicht van de verschillende studies in België (en Vlaanderen) die op regelmatige tijdstippen data verzamelen rond de gewichtsstatus van de bevolking. 

De studies verschillen onderling op verscheidene vlakken, zoals de proefgroep die werd onderzocht en de meetmomenten. Eén van de belangrijkste verschillen is de manier waarop de BMI-gegevens verzameld werden: hetzij via zelfrapportage, hetzij door objectieve metingen van lengte en gewicht door het onderzoeksteam. Uit een vergelijking tussen beide methodes blijken de uit zelfrapportage de bekomen BMI-waarden lager te liggen dan wanneer deze objectief gemeten worden door de onderzoekers. Zelfrapportage leidt dus typisch tot een onderschatting van de BMI-waarden in de bevolking.

Om na te gaan hoe de cijfers van de WHO zich verhouden tot de empirisch verzamelde gegevens in België, werden de cijfers van de WHO uit hun databestand gehaald met tussenpozen van telkens 10 jaar (zie Tabel 2). Bij vergelijking van deze cijfers met de cijfers uit de gezondheidsenquête zien we dat de empirische cijfers uit de gezondheidsenquête systematisch lager liggen dan deze van de WHO. De gegevens van de gezondheidsenquête worden echter verzameld a.d.h.v. zelfrapportage wat mogelijk een verklaring is voor de lagere cijfers. Op basis van zowel de schattingen van de WHO alsook de cijfers van de gezondheidsenquête blijkt dat de stijging in de prevalenties voor overgewicht doorheen de jaren lijkt af te nemen. Voor de Belgische cijfers van de Gezondheidsenquête was de stijging tussen 1997 en 2008 gelijk aan 5.6%, tussen 2008 en 2018 was de stijging 2.3%. Voor Vlaanderen is het verschil nog duidelijker. Daar heeft de stijging vooral plaats in de eerste 10 jaar (1997-2008) van de periode dat er gemeten werd (6,7%) terwijl in de tweede helft (2008-2018) de stijging eerder beperkt was (1,1%). Voor Vlaanderen zien we voor obesitas een gelijkaardig beeld: ook hier zien we de grootste stijging in de periode 1997-2008 (4%) en vlakt de stijging af in de periode tussen 2008-2018 (1.4%).

Het Gezondheidsonderzoek (Sciensano) waarin de zelfgerapporteerde lengte- en gewichtsgegevens van een subset van de deelnemers van de Gezondheidsenquête door het onderzoeksteam werd nagemeten, werd in 2018 een eerste keer afgenomen. De cijfers uit dit onderzoek lijken wel nauwer aan te sluiten bij de cijfers van de WHO. Omdat het Gezondheidsonderzoek nog maar één keer plaatsvond is het onmogelijk om op basis van dit onderzoek iets te zeggen over de gewichtsevolutie doorheen de tijd. De resultaten van de Voedselconsumptiepeiling lijken meer in lijn te liggen met die van de Gezondheidsenquête, maar het gaat hier over de doelgroep 3 tot 64 jaar. Deze resultaten zijn dus niet te vergelijken met de anderen die uitsluitend de resultaten voor volwassenen bespreken.

Tussen bevragingen bij kinderen en jongeren is er nog een ander belangrijk verschil dat vergelijking moeilijk maakt: de keuze voor de criteria die bepalen of er sprake is van ondergewicht, een normaal gewicht, overgewicht of obesitas. Omdat kinderen en jongeren nog in volle groei zijn, kan men geen gebruik maken van de BMI-criteria gehanteerd bij volwassenen. Verschillende organisaties kwamen met een voorstel voor criteria om te gebruiken bij kinderen en jongeren: de ‘International Obesity Task Force’ (IOTF) bepaalden de BMI-criteria voor overgewicht en obesitas aan de hand van de prevalentie van het aantal jongeren dat op 18-jarige leeftijd voldeed aan BMI=25 en BMI=30 (zie ook: Cole & Lobstein, 2012).  Op een gelijkaardige manier werden er ook voor Vlaanderen BMI-criteria geconstrueerd.  De WHO hanteert dan weer een totaal ander criterium, in hun laatste rapport spreekt men van overgewicht als het gewicht van het kind/jongere op meer dan 1 standaarddeviaties verwijderd is van de mediaan. Men spreekt van obesitas wanneer het gewicht meer dan 2 standaarddeviaties verwijderd is van de mediaan. Omdat er binnen verschillende studies verschillende criteria worden gehanteerd is het moeilijker om cijfers rechtstreeks tussen studies te vergelijken. Er wordt vanuit gegaan dat de criteria van de WHO minder streng zijn dan de IOTF- of de Vlaamse criteria (NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC), 2017). Dit wil zeggen dat de prevalenties voor overgewicht en obesitas gebaseerd op de criteria van de WHO systematisch hoger zullen liggen dan deze gebaseerd op de IOTF- of Vlaamse criteria.  Naast de verschillende criteria voor overgewicht en obesitas maken ook de verschillende leeftijdscategorieën die in de verschillende studies gehanteerd worden het moeilijk om de gegevens  tussen de verschillende studies te vergelijken.

Tabel 3 en 4 geven een overzicht van de schattingen van de WHO voor kinderen en jongeren en de empirische cijfers uit verschillende nationale studies. De cijfers uit de Gezondheidsenquête en uit de HBSC-studie werden verzameld a.d.h.v. zelfrapportage.  De cijfers uit het rapport “De gewichtsstatus van kinderen en jongeren in Vlaanderen” (verder in deze tekst afgekort als ‘rapport Gewichtsstatus’) komen van Kind en Gezin en de CLBs (Agentschappen Opgroeien en Zorg en Gezondheid) waarbij kinderen en jongeren gemeten werden door arts en/of verpleegkundige. De empirische cijfers lijken toch te suggereren dat de WHO de prevalenties van overgewicht en obesitas voor kinderen en jongeren in Vlaanderen overschat. Vooral de cijfers uit het rapport van de Vlaamse Agentschappen waarbij lengte en gewicht bij nagenoeg de hele populatie van de kinderen werd gemeten, suggereren dat de schattingen van de WHO substantieel afwijken van de werkelijke prevalenties in de populatie.

Uit de evolutie van de prevalenties voor overgewicht en obesitas volgens de schattingen van de WHO blijkt bovendien dat in België de stijging voor kinderen en jongeren niet zo dramatisch is zoals wordt voorgesteld (zie Tabel 5). De prevalenties voor overgewicht en obesitas lijken sinds 1996 te stabiliseren. Hetzelfde werd gesuggereerd in de publicatie horende bij de studie die de schattingen waarop de WHO zich baseert uitvoerde. Er werd aangehaald dat er sinds 2000 geen correlatie meer is tussen de stijging in prevalentie bij kinderen en de stijging in prevalentie bij volwassenen (zie ook Figuur 1). Men haalt aan dat één van de redenen hiervoor is dat op basis van hun schattingen blijkt dat in hoge inkomenslanden de prevalenties voor kinderen en jongeren stabiliseerden terwijl die voor volwassenen bleven stijgen. Onderzoekers die een synthese maakten van verschillende internationale onderzoeken naar de prevalenties voor overgewicht en obesitas kwamen tot eenzelfde conclusie (Rokholm, Baker, Sørensen, 2010; Olds et al., 2011; Garrido-Miguel, et al. 2019). Ook de empirische cijfers uit het rapport ‘Gewichtsstatus’ (zie Tabel 6) wijzen eerder op een stabilisatie dan op in stijging in de prevalenties voor overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren. Enkel bij 2-jarigen en de kinderen ouder dan 12 jaar was er een absolute toename met ongeveer 1%. Uiteraard dient opgevolgd te worden of dit zich doortrekt naar volgende jaren en cohortes.

Figuur 1: Spreidingsdiagrammen van de correlatie tussen de veranderingen in BMI voor kinderen en de verandering bij volwassenen.

Een belangrijker caveat bij de besproken prevalentiecijfers, is dat deze allemaal dateren van voor de COVID-pandemie. Verschillende internationale studies maar ook de COVID-19-gezondheidsenquêtes geven aan dat de pandemie en de bijhorende maatregelen ook een impact hadden op gewicht en BMI, en dat de prevalenties van overgewicht en obesitas de afgelopen twee jaar mogelijk sterker zijn gestegen. Het is nog wachten op bijkomende studies en de resultaten van bijvoorbeeld de nieuwe gezondheidsenquêtes en andere nationale studies om deze voorlopige resultaten te bevestigen. De eerste indicaties lijken er wel op te wijzen dat de pandemie een impact heeft gehad op de evolutie van de prevalenties van overgewicht en obesitas, en dat deze afwijkt van het traject dat hierboven beschreven werd. 

Besluit

De cijfers die de WHO aanhaalt, signaleren duidelijk de nood om blijvend en met gedeelde krachten in te zetten op preventie van overgewicht. De cijfers zijn echter niet nieuw, en de toename is minder ernstig dan de berichtgeving laat uitschijnen, althans voor Vlaanderen. Cijfers wijzen eerder op een minder snelle toename van de prevalentie van overgewicht en obesitas. Het is onduidelijk waarom de cijfers voor kinderen en jongeren stabiliseren en de stijging bij volwassenen lijkt af te zwakken. Mogelijk is het preventiewerk effectief. Anderzijds vrezen sommige onderzoekers ook dat het over een tijdelijke stabilisatie gaat en dat men oplettend moet zijn dat de cijfers niet opnieuw zullen stijgen (Rokholm, Baker, Sørensen, 2010). Ook vraagt de stijging in bepaalde leeftijdsgroepen (bv. de jongste kinderen) extra aandacht, en moeten we de impact van de COVID-pandemie nog beter inschatten.

Maar, ook al lijken de prevalenties te stabiliseren of minder sterk te stijgen, ze zijn nog steeds erg hoog. Wanneer we bijvoorbeeld de cijfers van kinderen en jongeren vergelijken met de theoretische prevalenties die we op basis van de IOTF-criteria (overgewicht: jongens: 9.5% en meisjes: 10.7; obesitas: jongens: 1.1% en meisjes: 1.4%) zouden kunnen verwachten, dan zien we dat de empirische/geobserveerde prevalenties hier boven zitten. Dit betekent dat er meer kinderen en jongeren zijn met overgewicht en obesitas dan dat we theoretisch zouden verwachten. Ook de cijfers voor volwassenen zijn hoog. We zijn er dus nog niet, en er is blijvende en gecombineerde inspanning nodig om de prevalenties voor overgewicht en obesitas bij zowel kinderen, jongeren als volwassenen te laten dalen. We kunnen daarbij verwachten dat de prevalenties voor kinderen en jongeren op een kortere termijn zullen dalen dan bij volwassenen. Omdat kinderen en jongeren nog groeien, is het voor hen mogelijk om via leefstijlprogramma’s te stabiliseren in gewicht, en zo hun gewicht gaandeweg te normaliseren, waardoor de prevalentie van overgewicht en obesitas kan dalen als het aantal nieuwe gevallen van overgewicht beperkt blijft.  Voor volwassenen is de impact van leefstijlprogramma’s op gewicht eerder beperkt, wat uiteraard niets afdoet aan hun gunstige impact op gezondheid. . Maar  we mogen niet verwachten dat de prevalentiecijfers voor volwassenen op korte termijn sterk zullen dalen. Indien onze preventie-inspanningen bij zowel kinderen, jongeren en volwassenen effectief zijn, dan verwachten we daar eerder een daling op langere termijn, waarbij we voorkomen dat kinderen en jongeren doorgroeien tot volwassenen met overgewicht/obesitas en voorkomen dat meer volwassenen overgewicht/obesitas ontwikkelen. En dit alles met aandacht voor de totale gezondheid – fysiek en mentaal –  van elke burger, groot of klein.

Referenties

• Cole, T.j. & Lobstein, T. (2012). Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pediatric Obesity, 7(4), 284-94.
• Garrido-Miguel, M., Cavero-Redondo, I., Álvarez-Bueno, C., Rodríguez-Artalejo, F., Moreno, L. A., Ruiz, J. R., Ahrens, W., & Martínez-Vizcaíno, V. (2019). Prevalence and trends of overweight and obesity in European children from 1999 to 2016: A systematic review and meta-analysis. JAMA pediatrics, 173(10), e192430. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2019.2430
• NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) (2017). Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128·9 million children, adolescents, and adults. Lancet (London, England), 390(10113), 2627–2642. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32129-3
• Olds, T., Maher, C., Zumin, S., Péneau, S., Lioret,S., Castetbon, K., et al. (2011). Evidence that the prevalence of childhood overweight is plateauing: data from nine countries. International Journal of Pediatric Obesity, 6(5-6), 342-60. https://doi.org/10.3109/17477166.2011.605895
• Rokholm, B., Baker, J. L., & Sørensen, T. I. (2010). The levelling off of the obesity epidemic since the year 1999–a review of evidence and perspectives. Obesity Reviews, 11(12), 835–846. https://doi.org/10.1111/j.1467-789X.2010.00810.x

Meer nieuws

• De nieuwe fiches voor ouders zijn er!

  AUG 23- Ontdek hier de nieuwe fiches voor ouders.
• Eerste Hulp bij Moeilijke Gevoelens

  JUL 23- Na ´Eerste Hulp bij Psychische Problemen (EHBP)´ voor volwassenen zijn er nu ook pakketten voor kinderen. Lees meer.
• Het aantal 2-jarigen met overgewicht in Vlaanderen blijft stabiel

  JUL 23- Agentschap Opgroeien rapporteert over nieuwe gewichtscijfers bij 2-jarigen. Lees meer!
• WHO-richtlijn en toolkit rond de marketing van ongezonde voeding bij kinderen

  JUL 23-  De WHO lanceert een nieuwe richtlijn en toolkit rond de marketing van ongezonde voeding bij kinderen en jongeren. Lees hier meer!