De biologie van obesitas

De biologie van obesitas

Prof. dr. Liesbeth Van Rossum, internist-endocrinoloog, Erasmus MC

Er wordt nogal vaak gedacht dat een behandeling van obesitas voornamelijk bestaat uit slechts een advies van “minder eten en meer bewegen”. Uiteraard is een verandering van ongezonde naar gezonde voedingsgewoonten en zorgen dat mensen meer gaan bewegen een goede basis, maar een volwaardige obesitasbehandeling houdt ook rekening met eventuele andere oorzaken voor obesitas.

Volgende factoren zijn o.m. belangrijk om mee te nemen in de behandeling van obesitas:

• Leefstijl
  • Gezond eten en meer bewegen zijn belangrijk maar niet de enige factor. Bevraag de huidige leefstijl van de cliënt en maak geen assumpties over zijn/haar leefstijl op basis van gewicht.
• DNA
  • (poly)genetische aanleg bepaalt een groot deel van het gewicht en daarnaast zijn uiteraard omgevingsfactoren de grootste beïnvloeders. Bij zo’n 4-5% van de mensen met obesitas is er sprake van een zogenaamde “monogenetische vorm” van obesitas, waarbij verstoringen ontstaan in bepaalde eetlusthormonen die een rol spelen in zowel het homeostatisch systeem voor honger en verzadiging met veel honger tot gevolg en een jonge beginleeftijd van overgewicht (van der Valk et al., 2019)
• Ontregeling van hormonen
  • Onderzoek (Sumithran et al., 2011) toonde aan dat een crashdieet leidt tot een ontregeling van de hongerhormonen (stijging) en verzadigingshormonen (daling) en dat deze ontregeling ook een jaar na datum nog niet hersteld was.  Dit werkt een nieuwe gewichtstoename in de hand.
• Psyche/gewoontes
  • Gewoontes kunnen bepaalde voedselkeuzes in stand houden. Daarom kunnen technieken uit de cognitieve gedragstherapie deel uitmaken van een succesvolle behandeling, om gedrag te leren ontkoppelen van bepaalde triggers en nieuwe gewoontes te leren. 
• Eetcultuur
  • De cultuur waarin je opgroeit bepaalt ook mede de voedselkeuzes die je maakt.
• Darmmicrobioom
  • Het darmmicrobioom bepaalt voor een deel hoeveel calorieën je opneemt.
  • Het darmmicrobioom kan in balans worden gebracht door gezond (onbewerkt) te eten. 
• Slaap
  • Korter dan 7 à 8u slapen leidt tot een stijging in de hongerhormonen, verstoort de stofwisseling en kan op die manier bijdragen aan gewichtstoename.
• Stress
  • Stress zorgt dat via de hypofyse-bijnier as  meer cortisol geproduceerd zal worden. Indien deze overproductie chronisch wordt, kunnen er problemen ontstaan. Een teveel aan cortisol leidt tot een herverdeling van de vetmassa (vooral vetophoping rond de buik en minder aan de armen en benen) en leidt tot een toename van de eetlust en zin in hoogcalorische voeding. Deze laatste kunnen op hun beurt opnieuw een stressreactie veroorzaken in het lichaam waardoor een vicieuze cirkel ontstaat.
  • Er zijn 4 grofweg soorten stress:
    • Acuut mentaal, bv. een examen of parachute sprong
    • Chronisch mentaal bv. psychische klachten, relatieproblemen
    • Acuut fysiek,  door bijvoorbeeld acute ziekte
    • Chronisch fysiek, bv chronische pijnen, slaapgebrek, nacht- en ploegendienst
  • Acute stress reactie is meestal functioneel en nuttig en kan helpen acuut gevaar af te wenden. Bij chronische stress kunnen door o.a. chronische verhoging van het cortisol gezondheidsproblemen ontstaan.
  • Daarom is het relevant om factoren die stress veroorzaken (bijvoorbeeld: financiële problemen) mee te nemen in de behandeling van obesitas.
• Medicijnen
  • Van heel wat medicatie is reeds geweten dat ze tot een toename in gewicht kunnen leiden, zoals verschillende antidepressiva, antipsychotica en anti-epileptica.
  • Ook andere medicatie die geregeld bij mensen met obesitas voorgeschreven wordt, kan een gewichtsverhogende bijwerking hebben: bv. insuline, betablockers, omeprazol, cetirizine etc. (zie lijst in Savas et al., 2019)
  • Ook injecties, of langdurig gebruik van hoog gedoseerde inhalatoren, en crèmes die corticosteroïden bevatten, kunnen soms tot een toename in gewicht leiden (Savas et al., 2017; van der Valk et al., 2017).
• Rustmetabolisme
  • Ook de verbranding is een belangrijke factor in de ontwikkeling van obesitas.
  • Studies tonen aan dat bij een groot gewichtsverlies middels leefstijl de rustverbranding drastisch daalt, en dit blijft ook zo op langere termijn. In “the biggest loser” studie vond men zelfs 6 jaar na het gewichtsverlies dat het metabolisme zich niet hersteld had, ondanks gemiddeld genomen een forse gewichtstoename. Dit zorgt ervoor dat er na sterk gewichtsverlies veel extra beweging nodig is om het verlaagde gewicht te kunnen behouden.
  • Een groot gewichtsverlies is dus mogelijk op korte termijn, maar vraagt een drastische verhoging in bewegingsactiviteit om verlies in rustverbranding te compenseren. Een dergelijke leefstijlverandering is doorgaans voor velen moeilijk haalbaar.
  • Belangrijk is dat zo’n 5-10% gewichtsafname ook al een goed effect heeft op diverse mentale en fysieke gezondheidsaspecten. Recent onderzoek toont dat ook een gewichtsverlies van zo’n 5-6% middels een gecombineerde leefstijlinterventie gunstig is voor de het immuunsysteem (van der Zalm et al., 2020).

Kortom, eerst achterhalen wat de oorzaken zijn en optimaliseren waar nodig, kan leiden tot een effectievere behandeling. Maar niet alleen de behandeling van obesitas moet beter. Ook preventie is essentieel, waarbij er wordt voorkomen dat mensen overgewicht of obesitas ontwikkelen. Als er eenmaal sprake is van obesitas, is de behandeling namelijk vaak complex. Daarnaast is het ook belangrijk om het stigma rond obesitas te verminderen. We weten intussen dat de oorzaken en instandhoudende factoren van obesitas complex zijn en dat het vaak veel meer vraagt dan enkel veel wilskracht, minder eten en meer bewegen.  

Referenties

Savas, M., Muka, T., Wester, V. L., van den Akker, E., Visser, J. A., Braunstahl, G. J., Slagter, S. N., Wolffenbuttel, B., Franco, O. H., & van Rossum, E. (2017). Associations between systemic and local corticosteroid use with metabolic syndrome and body mass index. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 102, 3765–3774. https://doi.org/10.1210/jc.2017-01133

Savas, M., Wester, V. L., Visser, J. A., Kleinendorst, L., van der Zwaag, B., van Haelst, M. M.,  van den Akker, E. L. T., van Rossum, E. F. C. (2019). Extensive phenotyping for potential weight-inducing factors in an outpatient population with obesity. Obesity Facts, 12, 369-384.

Sumithran, P., Prendergast, L. A., Delbridge, E., Purcell, K., Shulkes, A., Kriketos, A., & Proietto, J. (2011). Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. The New England journal of medicine, 365, 1597–1604. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1105816

Van der Valk, E. S., Savas, M., Burgerhart, J. S., de Vries, M., van den Akker, E., & van Rossum, E. (2017). Obesitas in de spreekkamer [Obesity in the clinic room: diagnostics first, followed by effective treatment]. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 161, D2310.

Van der Valk, E. S., van den Akker, E., Savas, M., Kleinendorst, L., Visser, J. A., Van Haelst, M. M., Sharma, A. M., & van Rossum, E. (2019). A comprehensive diagnostic approach to detect underlying causes of obesity in adults. Obesity Reviews, 20, 795–804. https://doi.org/10.1111/obr.12836

Van der Zalm, I., van der Valk, E. S., Wester, V. L., Nagtzaam, N., van Rossum, E., Leenen, P., & Dik, W. A. (2020). Obesity-associated T-cell and macrophage activation improve partly after a lifestyle intervention. International Journal of Obesity (2005), 44, 1838–1850. https://doi.org/10.1038/s41366-020-0615-6

Nuttige links

Het artikel van Van der Valk et al. (2019) bevat een overzichtstabel rond de diagnostiek van oorzaken en onderhoudende factoren van obesitas. Dit artikel is vrij beschikbaar via deze link.

Vraag en antwoord

Is er wel voldoende evidentie i.v.m. bruin vet?

Vroeger werd inderdaad gedacht dat dit vooral een rol speelde bij dieren en alleen bij baby’s maar niet bij mensen. Inmiddels er er veel nieuw onderzoek waarbij duidelijk is aangetoond middels PET scans dat er ook actief bruin vet is bij de volwassen mens.

In ons boek “VET belangrijk” (Boon & Van Rossum) hebben we alle info op een rijtje gezet (hoofdstuk 6): wat handig is om te weten voor de praktijk en wat wetenschappelijk is aangetoond.

Een overzicht van de werking van bruin vet en verschillende geneesmiddelen en voedselbestanddelen die hierop aangrijpen staat bv. in: Ruiz, J. R., Martinez-Tellez, B., Sanchez-Delgado, G., Osuna-Prieto, F. J., Rensen, P., & Boon, M. R. (2018). Role of human brown fat in obesity, metabolism and cardiovascular disease: strategies to turn up the heat. Progress in Cardiovascular Diseases, 61, 232–245. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2018.07.002

Een patiëntencasus over een patiënte met een hibernoom, waarop de casus van Barbara in hoofdstuk 6 van “VET belangrijk”  is gebaseerd, staat in: Gadea, E., Thivat, E., Paulon, R., Mishellany, F., Gimbergues, P., Capel, F., Mosoni, L., Merlin, C., Lombès, M., Morio, B., & Durando, X. (2014). Hibernoma: a clinical model for exploring the role of brown adipose tissue in the regulation of body weight?. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 99, 1–6. https://doi.org/10.1210/jc.2013-2829

De effecten van voedingsmiddelen op bruin vet staan beschreven in: Yoneshiro, T., Matsushita, M., Hibi, M., et al. (2017). Tea catechin and caffeine activate brown adipose tissue and increase cold-induced thermogenic capacity in humans. The American Journal of Clinical Nutrition, 105, 873-881. DOI: 10.3945/ajcn.116.144972. De mooie Japanse studie die liet zien dat zes weken blootstelling aan milde kou leidt tot verlies van vetmassa én dat dagelijks toedienen van capsaïcines (die in rode pepers zitten) bruin vet activeert in jonge gezonde mannen werd in 2013 gepubliceerd door Yoneshiro et al., Recruited brown adipose tissue as an antiobesity agent in humans, in het Journal of Clinical Investigation, 128, 3404-3408.

Werken ingrepen zoals abdominoplastie en liposuctie positief op visceraal vet, of verleg je het probleem? Heeft wegnemen van visceraal vet invloed op hormonen, immuniteit?

Ons lichaam is er verrassend goed in om het aantal vetcellen constant te houden. Zelfs na een liposuctie, waarin vetcellen worden weggezogen uit het lichaam, blijkt dat in het lichaam de vetcellen op een andere plaats terugkomen. Er moet dus een soort systeem zijn dat het aantal vetcellen in ons lichaam registreert en actie onderneemt wanneer dit aantal afneemt. Dit gebeurt overigens continu, want vetcellen gaan – net als vele andere soorten cellen in ons lichaam – dood en worden vervolgens vanuit stamcellen  weer vervangen. Geschat wordt dat jaarlijks 10 procent van het totaal aantal vetcellen wordt vervangen door nieuwe cellen. Oftewel: na tien jaar is je vetweefsel volledig vernieuwd. Maar ook hierbij zorgt het lichaam ervoor dat er precies genoeg nieuwe vetcellen ontstaan zodat het vetcelaantal constant blijft. Hoe dit zo precies tot stand komt, is nog een raadsel. Maar kennelijk is het vanuit een evolutionair oogpunt belangrijk genoeg geweest om hierin te investeren. 

Naar mijn weten zijn de metabole effecten zeer wisselend en zijn de meeste studies slechts kleine aantallen.

Graag meer info i.v.m. de keten aanpak. Hoe gebeurt juist de diagnostiek voor goed maatwerk? Kunnen we dit ergens terugvinden? 

Meer info over de ketenaanpak kan gevonden worden op de website van het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON)- (waar ikzelf de voorzitter van ben). Contactpersonen zijn Claudia Bolleurs (c.bolleurs@erasmusmc.nl) en Karen Freijer (k.freijer@erasmusmc.nl).

Hoe de diagnostiek naar onderliggende oorzaken verloopt, hebben we wetenschappelijk en openbaar toegankelijk gepubliceerd: Van der Valk, E. S., van den Akker, E., Savas, M., Kleinendorst, L., Visser, J. A., Van Haelst, M. M., Sharma, A. M., & van Rossum, E. (2019). A comprehensive diagnostic approach to detect underlying causes of obesity in adults. Obesity Reviews, 20, 795–804. https://doi.org/10.1111/obr.12836

En ook een Nederlandse (verkorte) versie hebben we gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: Van der Valk, E. S., Savas, M., Burgerhart, J. S., de Vries, M., van den Akker, E., & van Rossum, E. (2017). Obesitas in de spreekkamer [Obesity in the clinic room: diagnostics first, followed by effective treatment]. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 161, D2310.

In de proeftuinen van de ketenaanpak experimenteren we nu met een praktische verkorte versie van diagnostiek om in ieder geval een deel van de mensen die eerst medisch bekeken moeten worden te identificeren alvorens deel te nemen aan een leefstijlinterventie programma (om effectief te kunnen zijn).